Η έλευση της υγειονομικής κρίσης (COVID-19) οδήγησε αναπόφευκτα στην ανάδειξη μακροχρόνιων προκλήσεων που μαστίζουν τον τομέα της Δημόσιας Υγείας. Η περιορισμένη δυναμικότητα, η υπο-στελέχωση σε νοσηλευτικό προσωπικό και ιατρο-τεχνολογικό εξοπλισμό συνδυαστικά με την εκθετική αύξηση της ζήτησης νοσοκομειακής περίθαλψης, αποτελούν παράγοντες που θέτουν σε κίνδυνο την βιωσιμότητα της Δημόσιας Υγείας. Ωστόσο, η συγκυρία της πανδημίας έθεσε τις βάσεις για την αναθεώρηση των υφιστάμενων πρακτικών, την υιοθέτηση μελλοντικών μεταρρυθμίσεων και μεθόδων που θα οδηγήσουν στην ανοσοποίηση του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.
ΣΔΙΤ στην Υγεία & Ευρωπαϊκή Εφαρμογή
Στο πλαίσιο αναβάθμισης και βελτίωσης της ποιότητας της Δημόσιας Υγείας, πληθώρα ευρωπαϊκών χωρών όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, χώρες της Ιβηρικής Χερσονήσου (Ισπανία & Πορτογαλία) καθώς και η Ρουμανία, ενδεικτικά και όχι περιοριστικά, έχουν προβεί στην εφαρμογή πρακτικών ΣΔΙΤ. Κάθε περίπτωση μελέτης διαθέτει ειδικά δομικά συμβατικά χαρακτηριστικά, τα οποία προσαρμόστηκαν κάθε φορά στις ανάγκες της περιόδου, με την πλέον βασική διαφοροποίηση να συνίσταται στον βαθμό διείσδυσης του Ιδιωτικού Τομέα στην παροχή κλινικών υπηρεσιών και επακολούθως στον επιμερισμό των βασικών κινδύνων μεταξύ των εμπλεκόμενων μερών. Αξίζει ωστόσο να αναφερθεί πως σε παγκόσμιο επίπεδο, συμπεριλαμβανομένου του Καναδά και της Αυστραλίας παρατηρείται πως η πλειοψηφία των πολιτικών βασίζεται στο μοντέλο των υποδομών. Σύμφωνα με το συγκεκριμένο μοντέλο, η ανάθεση στον Ιδιωτικό Τομέα περιορίζεται αποκλειστικά στην ανέγερση και ανακατασκευή κτιριακών υποδομών καθώς και στην παροχή υποστηρικτικών υπηρεσιών, διατηρώντας την διαχείριση των κλινικών λειτουργειών εντός των αρμόδιων Εθνικών Συστημάτων Υγείας και κατ’ επέκταση τους κινδύνους που συνδέονται με την συγκεκριμένη δραστηριότητα.
Γράφημα 1: Μοντέλα ΣΔΙΤ στον τομέα της Υγείας & παραδείγματα χωρών που τα υιοθέτησαν
Παράδειγμα εξαίρεσης της παραπάνω τάσης αποτελεί η Πορτογαλία και η Ισπανία (βλ. Γράφημα 1). Στην περίπτωση της Πορτογαλίας, κατά την εισαγωγή των ΣΔΙΤ στον τομέα της Δημόσιας Υγείας, το μοντέλο προέβλεπε πέραν από την ανάθεση της σύμβασης κατασκευής των υποδομών και της διαχείρισης υποστηρικτικών διαδικασιών και μια επιπλέον σύμβαση με την οποία ο Ιδιωτικός Τομέας αναλάμβανε και τη διαχείριση κλινικών υπηρεσιών (clinical management). Πέραν από τις διαφοροποιήσεις του αντικειμένου κάθε σύμβασης, υπήρξαν και αποκλείσεις σχετικά με τη συμβατική περίοδο. Όσον αφορά στη σύμβαση σχετικά με τις υποδομές, αυτή εκτεινόταν σε τριάντα (30) έτη ενώ αντίθετα σε δέκα (10) έτη αυτή της κλινικής διαχείρισης. Ωστόσο, η αρχική πρακτική της Πορτογαλίας δεν ευδοκίμησε παρά το γεγονός πως, από οικονομικής πλευράς προσέφερε οικονομική αποδοτικότητα (Barros P. 2007). Οι βασικές αιτίες οι οποίες οδήγησαν στην στροφή του μοντέλου αποδίδονται κυρίως σε εξωτερικούς παράγοντες και όχι σε δομικά συμβατικά ζητήματα. Ορισμένοι από αυτούς τους ανασταλτικούς παράγοντες οφείλονται σε πολιτικά ζητήματα καθώς και στην πολυπλοκότητα που συνεπάγεται η ανάθεση της κλινικής διαχείρισης. Επιπροσθέτως, η ανάθεση δύο (2) συμβάσεων ΣΔΙΤ οδήγησε και σε διαχειριστικά θέματα (contract management).
Ακόμα μεγαλύτερη διείσδυση του Ιδιωτικού Τομέα προκύπτει από το μοντέλο που υιοθετήθηκε στην Αυτόνομη Περιφέρεια της Βαλένθιας. Στην υπό εξέταση περίπτωση, η πολιτεία της Βαλένθιας όχι απλά ανάθεσε την κλινική διαχείριση σε Ιδιώτη αλλά συμπεριέλαβε και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα, επεκτείνοντας την πρακτική των ΣΔΙΤ εκτός νοσοκομείων (το λεγόμενο «Alzira’s Model»). Πρόκειται για ένα μοντέλο κάθετης ολοκλήρωσης. Με βάση τη μελέτη που παρουσίασε το «NHS European Office», η εφαρμογή του μοντέλου όχι μόνο βελτίωσε την ποιότητα των κλινικών υπηρεσιών αλλά επέφερε μείωση της τάξης του 25% στο κόστος συγκριτικά με τα Δημόσια περιφερειακά νοσοκομεία (NHS European Office 2011). Εντούτοις, με την αλλαγή της πολιτικής σκηνής το 2015 στην Περιφέρεια, σταμάτησε η εφαρμογή του μοντέλου και οι κλινικές υπηρεσίες παρέχονται άμεσα από το Εθνικό Σύστημα Υγείας.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει και η περίπτωση της Ρουμανίας, όπου αναπτύχθηκε πιλοτικό πρόγραμμα για την ανάθεση ανακατασκευής, παροχή εξοπλισμού και διαχείριση των υποδομών, εξειδίκευση του προσωπικού και την παροχή εξειδικευμένων κλινικών υπηρεσιών (αιμοκάθαρση). Το συγκεκριμένο πρόγραμμα, πέραν από τη σημαντική αύξηση της δυναμικότητας των εξειδικευμένων κλινικών υπηρεσιών επέφερε εξοικονόμηση κόστους άνω των € 2,9 εκ. για το Δημόσιο (International Finance Corporation 2008).
Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις, υιοθετήθηκε το μοντέλο της αμοιβής διαθεσιμότητας και οι κλινικές υπηρεσίες παρέχονταν δωρεάν στους κατοίκους των περιοχών αναφοράς.
Η περίπτωση της Ελλάδας & Προοπτικές ΣΔΙΤ στην Υγεία
Το μοντέλο της Ελλάδας σχετικά με την εισαγωγή των ΣΔΙΤ στη Δημόσια Υγεία βασίστηκε στην εμπειρία του Η.Β., με τις βασικές συμβατικές υποχρεώσεις του Ιδιωτικού Τομέα να έγκειται στην κατασκευή νοσοκομειακών υποδομών καθώς και στην παροχή μη κλινικών υπηρεσιών. Πιο συγκεκριμένα, ήδη από την εφαρμογή του Ν. 3389/2005, είχαν εγκριθεί τέσσερα (4) έργα Δημόσιας Υγείας. Τα συγκεκριμένα έργα ωστόσο δεν προχώρησαν ποτέ και απέχουν πολύ από την υλοποίησή τους κυρίως λόγω της μη τεχνικής ωριμότητας των προτάσεων σε συνδυασμό με την μη μελετημένη επιλογή αυτών. Εντούτοις, σύμφωνα με δηλώσεις των ηγετών του πολιτικού χώρου προκύπτει η επιθυμία εφαρμογής των πρακτικών ΣΔΙΤ στην Υγεία. Σύμφωνα με τον Υπουργό Υγείας, “το νοσοκομείο της Σαντορίνης θα αποτελέσει πιλότος για αυτό το εγχείρημα”[1]. Πρόκειται για περιορισμένη συνεργασία μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα σύμφωνα με την οποία η ανάθεση στους ιδιώτες θα αφορά στην παροχή ιατρο-τεχνολογικού εξοπλισμού (ακτινοδιαγνωστικών μηχανημάτων), τα οποία θα είναι υποχρεωμένοι και να συντηρούν[2]. Υπάρχει δηλαδή πλήρης διαχωρισμός των υποδομών με την παροχή κλινικών υπηρεσιών. Το κρίσιμο ερώτημα έγκειται στη διερεύνηση του βαθμού επέκτασης του ιδιωτικού τομέα στη Δημόσια Υγεία. Παράγοντες όπως, ο υφιστάμενος τρόπος λειτουργίας και διαχείρισης της Δημόσιας Υγείας, του εγχώριου ασφαλιστικού συστήματος καθώς και σημεία σχετικά με τη νομική διάσταση των ΣΔΙΤ, χρήζουν περαιτέρω εμβάθυνσης και ανάλυσης. Για παράδειγμα, στη Ρουμανία, δεδομένης της σημαντικής ζήτησης για εξειδικευμένες κλινικές υπηρεσίες (αιμοκάθαρση) σε συνδυασμό με την χαμηλή ποιότητα του ειδικού εξοπλισμού και την έλλειψη εξειδικευμένου προσωπικού, η κυβέρνηση προέβη στην ανάθεση της διαχείρισης οκτώ (8) υφισταμένων κέντρων αιμοκάθαρσης. Το μοντέλο προσαρμόστηκε επομένως στις υφιστάμενες ανάγκες του Εθνικού Συστήματος Υγείας.
Παρ ‘όλα αυτά, απαιτείται η υλοποίηση περαιτέρω έρευνας η οποία θα λαμβάνει υπόψιν βασικά δομικά χαρακτηριστικά της εγχώριας Δημόσιας Υγείας, σε συνάρτηση με τις βέλτιστες πρακτικές που προκύπτουν από τη διεθνή τάση έτσι ώστε να επιτευχθεί η υιοθέτηση αποτελεσματικών μεθόδων, οδηγώντας κατά αυτόν τον τρόπο, αφενός σε μεγιστοποίηση της κοινωνικής χρησιμότητας, αφετέρου στην εξοικονόμηση πόρων για το Ελληνικό Δημόσιο. Τέλος, δεδομένης της πολυπλοκότητας που δύναται να παρουσιαστεί με την υλοποίηση έργων ΣΔΙΤ, απαιτείται κάθε φορά η μέγιστη δυνατή εμπειρία, η οποία θα επιτρέψει την ομαλή μετάβαση σε έναν κλάδο όπου μέχρι πρότινος δεν υπήρχε εγχώρια εφαρμογή και την διάχυση των θετικών εξωτερικοτήτων που θα προκύψουν από την αποτελεσματική και προσανατολισμένη εφαρμογή τους.
[1] https://m.naftemporiki.gr/story/1829876?
