Η αποδοτική και ολοκληρωμένη λειτουργία της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας[1] (ΠΦΥ) αποτελεί κομβικής σημασίας παράγοντα για τα συστήματα Δημόσιας Υγείας και την ποιότητα της ζωής των πολιτών, δεδομένου πως αποτελεί το πρώτο επίπεδο παροχής φροντίδας. Ωστόσο, ένα μεγάλο ποσοστό από τις Ευρωπαϊκές Χώρες παρουσιάζει δυσκολίες στην παροχή ποιοτικών πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας. Σύμφωνα με μελέτη (D. Kringos, W. Boerma, et al. 2013) που εκπονήθηκε στο πλαίσιο αξιολόγησης των συστημάτων ΠΦΥ, προέκυψε πως στην περίπτωση της Ελλάδας[2] το σύστημα χαρακτηρίστηκε ως «αδύναμο» (βλ. Γράφημα 1) τόσο από πλευράς δομής (structure) όσο και αναφορικά με τη διαδικασία παροχής υπηρεσιών (βαθμός πρόσβασης, συνεχιζόμενες υπηρεσίες).

Το εγχώριο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) εστιάζει και τίθεται σε πλήρη εξάρτηση από τη λειτουργία των νοσοκομειακών μονάδων. Επιπλέον, η υφιστάμενη δομή της ΠΦΥ έρχεται σε αντίθεση με βασικές αρχές όπως η συνέχεια των υπηρεσιών υγείας και η εύκολη πρόσβαση. Η παραπάνω πρακτική έχει άμεση επίδραση στη σχέση μεταξύ κόστους & αποτελέσματος. Όπως αναφέρει και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας «Δεν υπάρχει πλέον καμία αμφιβολία πως τροποποιώντας την πρακτική που εστιάζει αποκλειστικά στην παροχή κλινικών υπηρεσιών και δίνοντας έμφαση στην ΠΦΥ, η σχέση κόστους & αποτελέσματος μπορεί να βελτιωθεί» (World Health Organization 2008).

Γράφημα 1: Βαθμός προσανατολισμού στην ΠΦΥ ανά Ευρωπαϊκή χώρα. Όπως προκύπτει, η πλειοψηφία των ευρωπαϊκών χωρών παρουσιάζει μέτριο προσανατολισμό στην ΠΦΥ (κίτρινο) ενώ η Ελλάδα κατατάσσεται με χώρες όπως η Τουρκία και η Κύπρος με το σύστημα υγείας να χαρακτηρίζεται από χαμηλό προσανατολισμό (κόκκινο) στην ΠΦΥ.

Πηγή: (D. Kringos, W. Boerma, et al. 2015)

Υπό αυτό το πλαίσιο, η Ελληνική Κυβέρνηση και συγκεκριμένα το Υπουργείο Υγείας επιδιώκει τη μετάβαση της ΠΦΥ αλλά και του ΕΣΥ, συνολικά, σε μια νέα περίοδο μεταρρυθμίσεων η οποία προβλέπει την ανάπτυξη και τη λειτουργία δομών που θα ενισχύσουν τον ρόλο της ΠΦΥ στη Δημόσια υγεία. Μέρος αυτής της μετάβασης αποτελεί και η ενίσχυση των δημόσιων δομών, η οποία αναμένεται να υλοποιηθεί μέσω ΣΔΙΤ σύμφωνα με δηλώσεις του Υπουργού Υγείας[3].

Το Πρόγραμμα «LIFT»

Είναι γνωστό πως το Ηνωμένο Βασίλειο έχει προβεί κατά κόρον στην εφαρμογή ΣΔΙΤ στον τομέα της Δημόσιας Υγείας. Ενδεικτικό αποτελεί το γεγονός από το σύνολο των ΣΔΙΤ (και συγκεκριμένα των PFIs), ο τομέας της Υγείας και της Κοινωνικής Περίθαλψης κατείχε τη δεύτερη (2^η) θέση τόσο σε πλήθος συμβάσεων όσο και σε αξία κεφαλαίου (HM Treasury 2019). Ωστόσο, η ανάθεση υπηρεσιών στον Ιδιωτικό τομέα μέσω ΣΔΙΤ δεν περιορίστηκε αποκλειστικά στην βελτίωση του νοσοκομειακού κλάδου αλλά βρήκε εφαρμογή και στον τομέα της ΠΦΥ. Πιο συγκεκριμένα, το πρόγραμμα LIFT (Τοπική Ενίσχυση Χρηματοδοτικού Ταμείου) αναπτύχθηκε το 2001 στο πλαίσιο αναβάθμισης της ΠΦΥ στις περιφερειακές και τοπικές κοινότητες της χώρας. Βασικός στόχος του προγράμματος αποτελεί η προσέλκυση ιδιωτικών επενδύσεων για τη βελτίωση της λειτουργίας των πρωτοβάθμιων δομών υγείας. Εντούτοις, πρόκειται για μια ενναλακτική προσέγγιση συγκριτικά με την κλασσική περίπτωση των ΣΔΙΤ (PFIs).

Αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή ΣΔΙΤ^[4] όπου ο Δημόσιος τομέας συμμετέχει στη μετοχική σύνθεση της εταιρείας ειδικού σκοπού (ΕΕΣ). Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η αναλογία υπολογίζεται σε 40%^[5]:60% με τον Ιδιωτικό τομέα να κατέχει την πλειοψηφία (60%) (βλ. Γράφημα 2). Επιπλέον, οι ΕΕΣ, γνωστές ως «LIFTCo» είναι επιφορτισμένες με το αποκλειστικό δικαίωμα εντός συγκεκριμένων γεωγραφικών περιοχών όπου και αναλαμβάνουν την ανάπτυξη υποδομών και την παροχή υπηρεσιών διαχείρισης εγκαταστάσεων (facility management). Ουσιαστικά, δεν υπάρχει διαγωνιστική διαδικασία για κάθε έργο αλλά ο διαγωνισμός πραγματοποιείται για την συγκρότηση της εκάστοτε LIFTCo»[6]. Η παροχή των κλινικών υπηρεσιών πραγματοποιείται από τους εκμισθωτές των εγκαταστάσεων, που συνήθως πρόκειται για το τοπικό NHS.

Γράφημα 2: Παρουσίαση δομής προγράμματος LIFT

Μηχανισμός Πληρωμών

Η αποπληρωμή της κάθε εταιρείας «LIFTCo» πραγματοποιείται μέσω συμβάσεων μίσθωσης τις οποίες καταβάλει η εκάστοτε Ομάδα Κλινικής Επιτροπής (Clinical Commissioning Group) και οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας. Οι συγκεκριμένες συμβάσεις μίσθωσης, γνωστές ως «Lease Plus Agreements», πέραν από την παροχή των εγκαταστάσεων συμπεριλαμβάνουν και  υπηρεσίες διαχείρισης των εγκαταστάσεων (συντήρηση κτιρίων & κόστος κύκλου ζωής του εξοπλισμού). Όσον αφορά στον καθορισμό των τιμών αυτών των μισθώσεων, υπάρχει δικλίδα ασφαλείας ώστε να παρέχονται ανταγωνιστικές τιμές. Έτσι, οι αυξήσεις στο κόστος της μίσθωσης περιορίζονται στις αυξήσεις του Δείκτη Λιανικών Τιμών (Retails Price Index).

Συνεργασία Δημοσίου & Ιδιωτικού Τομέα

Η δομή του προγράμματος προωθεί την ουσιαστική συνεργασία μεταξύ του Δημοσίου & Ιδιωτικού τομέα. Ενδεικτικό του παραπάνω αποτελεί το γεγονός πως ο Ιδιωτικός τομέας δεν αναλαμβάνει απλώς την κατασκευή και τη διαχείριση των υποδομών αλλά συμμετέχει ενεργά στον σχεδιασμό της στρατηγικής για την εκάστοτε περιοχή. Ωστόσο, αυτό πραγματοποιείται υπό το πλαίσιο συγκεκριμένων προδιαγραφών που διατυπώνονται στη Συμφωνία Στρατηγικής Εταιρικής Σχέσης (Strategic Partnering Agreement). Αυτή η Συμφωνία καθορίζει τις υποχρεώσεις αφενός του Δημοσίου τομέα, αφετέρου του Ιδιωτικού φορέα υπό το πρίσμα επίτευξης του μέγιστου δυνατού κοινωνικού αποτελέσματος. Επιπροσθέτως, έχει θεσπιστεί ειδικό συμβούλιο (Strategic Partnering Board) του οποίου η βασική αρμοδιότητα συνίσταται στην εφαρμογή και την τήρηση των προδιαγραφών που ορίζονται στη Συμφωνία καθώς και στην έγκριση των προτεινόμενων έργων. Ως μέλη αυτού του συμβουλίου ορίζονται:

• αρμόδιοι των υπηρεσιών του NHS
• μέλη της εταιρείας CHP
• αρμόδιοι του Δήμου / Κοινότητας
• μέλη των Ομάδων Κλινικών Επιτροπών
• μέλη των ιδιωτικών εταιρειών που συμμετέχουν στην ΕΕΣ

Ο πίνακας που ακολουθεί (Πίνακας 1), αποτυπώνει συνολικά τα βασικά σημεία του προγράμματος.

Πίνακας 1: Βασικά σημεία του προγράμματος LIFT

Επιπτώσεις από την εφαρμογή του LIFT

Λαμβάνοντας υπόψη τη χρονική διάρκεια εφαρμογής καθώς και την ωριμότητα του προγράμματος LIFT, κρίνεται σκόπιμο να αποτυπωθούν οι επιπτώσεις αυτού του προγράμματος στην εξυπηρέτηση των πολιτών καθώς και στις τοπικές κοινωνίες δραστηριοποίησης συνολικά (βλ. Γράφημα 3). Όπως παρουσιάζετε και από τη δημοσίου ενδιαφέροντος εταιρεία «Community Health Partnerships»[7], οι περιοχές όπου είχε εφαρμογή το πρόγραμμα, όχι μόνο κατάφεραν να προβούν στην αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας αλλά συνέβαλαν στη δημιουργία μιας αλυσίδας θετικών κοινωνικοοικονομικών εξωτερικοτήτων. Ένας από τους λόγους στους οποίους μπορεί να αποδοθεί αυτός ο σημαντικός θετικός αντίκτυπος στις τοπικές κοινωνίες, είναι η πρακτική ολοκλήρωσης[8] των κέντρων υγείας. Ένας σημαντικός αριθμός υποδομών που υλοποιήθηκαν υπό το πλαίσιο του LIFT, πέραν από δομές παροχής κλινικών υπηρεσιών διαθέτουν δομές που βελτιώνουν αφενός την επίσκεψη και την παραμονή ασθενών, αφετέρου του περιβάλλοντος εντός του οποίου εργάζονται οι υγειονομικοί. Για παράδειγμα, ένας αριθμός δομών διαθέτει χώρους όπως κοινωνικές βιβλιοθήκες, κέντρα γυμναστικής και ευεξίας καθώς και εγκαταστάσεις κολυμβητικών δεξαμενών.

Επιπροσθέτως, δεδομένης της συμμετοχής του Δημοσίου στην ΕΕΣ, οποιαδήποτε πραγματοποιθείσα απόδοση από την εκάστοτε επένδυση, διαμοιράζεται μεταξύ του Δημοσίου και του Ιδιώτη. Αποτέλεσμα αυτού, είναι το Δημόσιο να προβαίνει στην επανεπένδυση αυτού του ποσού βελτιώνοντας περαιτέρω της παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας.

Γράφημα 3: Επιπτώσεις από την εφαρμογή του προγράμματος LIFT. Το πρόγραμμα επέφερε ένα ευρύ φάσμα κοινωνικοοικονομικών επιπτώσεων που ενίσχυσαν συνολικά τις τοπικές κοινωνίες.

Πηγή: (Community Health Partnerships 2014)

Συμπερασματικά

Το εγχώριο ΕΣΥ και ιδίως η ΠΦΥ παρουσιάζει σημαντικά κενά τα οποία περιορίζουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, υποβαθμίζουν την ποιότητα ζωής των πολιτών ενώ μετακυλούν φορτίο ασθενών στα ήδη επιβαρυμένα νοσοκομεία της χώρας. Το νέο νομοσχέδιο (Ν. 4931/2022) εισάγει ρυθμίσεις που αποβλέπουν στην αναδιοργάνωση της ΠΦΥ ενώ συγχρόνως, η δράση «Μεταρρύθμιση του συστήματος Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Περίθαλψης» αναμένεται να επιφέρει σημαντικές αναβαθμίσεις στην πλειοψηφία των υφιστάμενων κέντρων υγείας. Η εφαρμογή ΣΔΙΤ στην ΠΦΥ έχει προβεί αποτελεσματική, τουλάχιστον για την περίπτωση του Ηνωμένου Βασιλείου. Το πρόγραμμα LIFT όχι μόνο επέφερε σημαντική αναβάθμιση των υποδομών της ΠΦΥ αλλά κατέδειξε το πως αυτή μπορεί να αποτελέσει μια ολοκληρωμένη υπηρεσία συνδυαστικά με υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας.

Η μελέτη περίπτωσης του Ηνωμένου Βασιλείου αποτελεί ένα ενδιαφέρον παράδειγμα εφαρμογής ΣΔΙΤ στην ΠΦΥ που διαφοροποιείται από την κλασσική μορφή τους που έως τώρα εφαρμόζει η Ελλάδα. Πρόκειται για μια μορφή σύμπραξης στην οποία το Δημόσιο κατέχει καταλυτικό ρόλο ενώ το ίδιο συμμετέχει στην ΕΕΣ. Προωθείται η ουσιαστική συνεργασία μεταξύ των εθνικών / τοπικών αρχών με τον ανάδοχο Ιδιώτη, ενώ εκμεταλλεύεται η τεχνογνωσία του και στο στάδιο μελέτης και σχεδιασμού των εγχειρημάτων. Όπως αναφέρει και ο Διευθύνων Σύμβουλος της CHP: «Το δυνατό σημείο του προγράμματος LIFT συνίσταται στην αδιάκοπη εστίαση στη συνεργασία».

Εντούτοις, τίθενται ερωτήματα σχετικά με το πως θα μπορούσαν παράμετροι του συγκεκριμένου προγράμματος να έχουν εγχώρια εφαρμογή. Καταρχάς υπάρχουν δείκτες / έρευνες που να διαπιστώσουν τα «κενά» που παρουσιάζουν οι δομές και οι υπηρεσίες ΠΦΥ ανά περιφέρεια, προκειμένου να γίνει προσανατολισμένη και στοχευμένη παρέμβαση; Επιπλέον, διαθέτουν τα τοπικά όργανα διοίκησης επαρκή τεχνική ωριμότητα καθώς και οικονομική / τεχνική επάρκεια για την υλοποίηση ενός τέτοιου προγράμματος;

Βιβλιογραφία

Community Health Partnerships. 2014. The impact of the Local Improvement Finance Trust Programme. Community Health Partnerships.

European Commission. 2004. Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions. Green Paper, European Commission.

HM Treasury. 2019. Private Finance Initiative and Private Finance 2 projects: 2018 summary data. HM Treasury.

Kringos, Dionne, Wienke Boerma, Allen Hutchinson, και Saltman Richard. 2015. Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies.

Kringos, Dionne, Winkie Boerma, Yann Bourgueil, Thomas Cartier, Toni Dedau, Toralf Hasvold, Allen Hutchinson, και συν. 2013. «The strength of primary care in Europe: an international comparative study.» British Journal of General Practice.

Robin, Miller. 2017. «English general practice: once, twice, three times a hybrid.» Journal of Primary Health Care.

World Health Organization. 2008. The world health report: primary health care now more than ever. World Health Organization.

[1] Σύμφωνα με τον Ν. 4486/2017 ως ΠΦΥ ορίζεται το σύνολο των ολοκληρωμένων υπηρεσιών εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ), οι οποίες έχουν ως σκοπό την παρακολούθηση, διατήρηση και βελτίωση της υγείας του ανθρώπου

[2] Στην Ελλάδα οι υπηρεσίες ΠΦΥ παρέχονται από δημόσιες δομές του ΕΣΥ (κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία) καθώς και από Ιδιώτες

[3] https://www.moh.gov.gr/articles/ministry/grafeio-typoy/press-releases/10149-synenteyksh-ypoyrgoy-ygeias-thanoy-pleyrh-sthn-efhmerida-eleytheros-typos

[4] Οι συγκεκριμένες συμπράξεις χαρακτηρίζονται ως «θεσμικές ΣΔΙΤ» ή «joint ventures» (European Commission 2004)

[5] Το Δημόσιο μερίδιο επιμερίζεται σε 20% που κατέχει το έκαστο Ταμείο Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης (PCT) και 20% που κατέχει η εταιρεία «Community Health Partnerships»

[6] Σύμφωνα με στοιχεία του 2016, δραστηριοποιούνται 49 συνολικά ΕΕΣ

[7] Αποτελεί εταιρεία δημοσίου ενδιαφέροντος η οποία ιδρύθηκε το 2001 στο πλαίσιο υλοποίησης του προγράμματος LIFT. Η εταιρεία ανήκει στη Διεύθυνση Υγείας & Κοινωνικής Περίθαλψης ενώ έως και το 2007 ήταν γνωστή ως «Partnerships for Health»

[8] Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ): «η ολοκλήρωση των υπηρεσιών υγείας μπορεί να υλοποιηθεί μέσω μιας ομάδας κλινικών & κοινωνικών επαγγελματιών οι οποίοι είναι σε στενή επαφή και συμμετέχουν στο τοπικό κοινωνικό γίγνεσθαι